山东省16市全部建立职工、居民门诊统筹制度

全省16市全部建立职工、居民门诊统筹制度（主题）

记者 郭蕊 通讯员 张思周

【资料图】

医保守民心，群众有“医靠”。2022年，全省医疗保障工作深入学习贯彻党的二十大精神，按照省委、省政府工作要求，进一步深化医疗保障制度改革，高效统筹疫情防控、经济发展和民生保障，推动各项工作取得新成效、实现新突破。

构建多层次医疗保障体系 提高全省医保待遇水平

2022年，山东省居民医保人均财政补助标准和个人缴费分别由580元、320元提高到610元、350元。全省16市全部建立职工、居民门诊统筹制度，政策范围内报销比例不低于50%，职工普通门诊封顶线平均达到1500元，居民统一提高到不低于200元。居民高血压、糖尿病门诊用药政策范围内报销比例由50%提高到60%。制定全省统一的门诊慢特病基本病种和认定标准，将恶性肿瘤、血液病、心脑血管疾病等48个门诊花费多、人群覆盖广的疾病纳入保障范围。在已实现职工长期护理保险全覆盖的基础上，在全国率先启动居民长期护理保险试点，全省长期护理保险参保人数达3852万人，稳居全国第一位。

全省16市全面优化城市定制型商业医疗保险，将医保报销后个人自付费用及医保目录外药品、罕见病特效药、省内创新药等纳入保障范围，惠及全省1565万名群众。完善生育保险政策，居民医保参保人员二孩住院分娩医疗费用医保支付不低于1500元、三孩不低于3000元，职工医保参保人员二孩住院分娩医疗费医保政策范围内报销比例不低于80%、三孩不低于90%。

建立重特大疾病医保和救助制度 增强医疗保障托底功能

建立重特大疾病医疗保险和救助制度，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等困难群众实施分类救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险年度起付线比普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消年度大病保险封顶线和大病保险特效药起付线。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用救助比例不低于70%，年度救助限额由不低于1万元提高到不低于3万元。

对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担费用超过3000元部分救助比例不低于50%。以上救助对象经过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，政策范围内个人负担费用仍然较重的，按不低于70%比例给予再救助，年度限额最高可达2万元。

纵深推进医保支付方式改革 提高医保基金使用效益

全面实施按疾病诊断相关分组付费(DRG)、按病种分值付费(DIP)支付方式改革，全省实行实际付费的医疗机构超过3000家，医疗机构覆盖率达到80%以上，超额提前完成国家部署的40%的年度任务，参与改革的医院次均住院费用、平均住院日、次均个人负担费用分别下降了5.12%、8.83%、11.22%，同步实施医疗机构结余留用政策，实现了医、保、患三方共赢，山东省DRG/DIP改革在2022年度国家医保局评估中获得第一名。

支持紧密型医共体发展，对符合条件的紧密型县域医共体全部实行医保基金总额付费和结余留用、合理超支分担。创新建立国家谈判药品医疗机构和零售药店“双通道”保障机制，将协议期内的275种国家谈判药品全部纳入“双通道”并动态更新，大大提升了谈判药品的可及性，全省“双通道”药店已达512家，实现全省136个县(市、区)全覆盖。

药品和医用耗材集中带量采购 减轻群众就医购药负担

成功开展首次中成药专项集中带量采购工作，67个药品平均降价44.31%，最高降幅87.97%，我省集采领域实现化药、生物制药、中成药全覆盖。成立全国首个省际中药(材)采购联盟，牵头15个省份启动全国首单21种中药饮片的联合采购工作。

全面落实国家集采中选结果，胰岛素、人工关节等集采结果在我省全面落地实施，顺利完成各批次接续采购工作，共落地执行432种药品、18类高值医用耗材，累计减轻患者负担和医保基金支出316亿元。

山东省医疗保障局在全国率先建成全省统一的医保短信服务平台，免费为全省参保群众提供医保便民短信服务。推进医保服务网络向基层延伸，培育群众身边的“明白人”3.8万名，建成运行基层医保服务站点2.9万家，实现乡镇(街道)全覆盖。

全面实现住院、普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算。其中，住院省内和跨省联网结算医疗机构达到4136家，实现具有住院功能的定点医疗机构全覆盖，数量全国最多；普通门诊省内和跨省联网结算医疗机构达到5807家，实现一级及以上医疗机构全覆盖；门诊慢特病省内联网结算医疗机构达到2809家，跨省联网结算医疗机构达到456家，比国家要求提前5个月实现每个县(市、区)至少开通1家的目标。

全面建成全省统一的医保信息平台，38项医保服务事项全部实现“网上办”“掌上办”，医保电子凭证激活人数达到8777万人、定点医药机构全覆盖开通应用，激活人数和开通医药机构数量均居全国第一。

全面加强医保基金监管 筑牢医保基金安全防线

积极推进医保基金监管制度体系改革，以省政府规章出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，研究制定《山东省定点医药机构医保信用评价办法(试行)》。

全省16市全部部署应用医保智能监控系统，实现二级以上医疗机构全覆盖并加快向基层延伸。聚焦高值医用耗材、靶向药、异地就医等重点领域和大型三甲医院、专科医院、民营医院等重点对象，强化基金审核稽核和监管执法，全年共现场检查定点医药机构66471家，暂停医保结算1355家，解除医保协议441家，行政处罚1137家、罚款6139.24万元，追回基金7.95亿元，移交纪检监察机关94例，公开曝光1631家。

关键词： 医疗机构 医用耗材 普通门诊