胸闷气促未重视38岁患者住进ICU 上海四院急诊重症团队勇闯难关

东方网记者王永娟，通讯员陈霞琼、肖鑫8月4日消息：日前，一名重症肺炎合并脓毒性休克患者，在同济大学附属上海市第四人民医院（以下简称：上海四院）急诊重症医学科的全力抢救和精心治疗下，勇闯生命关卡，顺利康复出院。

据了解，38岁的张先生（化名）6月初开始发觉其胸闷气促，因工作忙碌，未予重视。6月10日被家人发现于卫生间中跌倒，意识不清伴小便失禁，家人立刻拨打“120”送至上海四院急诊就诊。

(资料图片仅供参考)

入院后，张先生已经陷入深度昏迷，格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 4分，行脑动脉CT血管造影成像提示脑内未见明显异常；行血气检查提示低氧血症伴代谢性酸中毒；血生化示酮体阳性,血糖30mmol/L。抢救室予以气管插管接呼吸机辅助通气，补液扩容、抗感染、化痰等对症支持治疗。张先生因病情危重，于当日转入急诊重症医学科继续治疗。一场步步惊醒的生命的“闯关”也就此开启。

第一关：勇闯低氧血症

张先生肺部感染严重，痰培养高通量测序结果提示：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、念珠菌。张先生痰液多且脓，纤支镜下可见中大量黄色粘痰，气道内充血水肿严重，远端气管塌陷，部分气道可见灰白改变。氧合指数在80-100mmHg徘徊，此时他处于严重急性低氧性呼吸衰竭。急诊重症医学科的医护争分夺秒，打出了一套通气策略的“组合拳”。

首先，加强纤支镜治疗和体位引流。随后，给予肺保护通气，可以有效降低机械通气患者的死亡率以及局部和全身性炎症。每天滴定最佳呼气末正压，使用呼气末高正压（>10 cmH2O），它可以通过减少肺不张和使小气道张开来改善肺泡通气。同时，积极采取俯卧位通气，俯卧位可通过产生更均匀的胸膜压力梯度，减少肺不张和改善分泌物的排泄来改善通气-灌注。必要时做好体外膜肺氧合准备，改善顽固性缺氧。最后，配合胸部物理治疗。2天后，张先生动脉血样氧饱和度与吸入氧浓度比值（PF）＞100，2周后，治疗迎来了曙光，纤支镜下痰液总量减少，脓胸引流量减少、氧合指数稳定在200mmHg以上并逐步趋于稳定。

第二关：勇闯伪膜性肠炎

张先生入院时在病毒性肺炎基础上考虑合并细菌感染。给予经验性抗感染治疗。6月15日，他痰液高通量测序提示鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌等感染，根据病原学依据予以调整敏感抗生素，感染得到一定控制。但6月28日，张先生出现腹泻表现，肠镜提示：伪膜性肠炎可能。痰培养高通量测序提示：灌洗液、血液、肠道内均有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等治病菌感染。严重腹泻导致患者体液大量丢失，电解质紊乱，营养吸收障碍等严重后果，使他的病情雪上加霜。

该院重症急诊医学科主任李岩根据病原学报告，他果断调整抗生素为思福妥联合磷霉素、卡泊芬净积极抗炎。积极调节肠道微生态，予以短肽、整蛋白等制剂滋润型喂养，辅以益生菌、可溶性膳食纤维等改善肠上皮功能，修复肠屏障，维持内环境稳定。同时，配合肠外营养，辅以中医汤剂益气健脾，渗湿止泻。2周后，张先生水样腹泻得到了控制，感染标志物水平较前下降，内环境逐步趋于平稳。

第三关：勇闯肠源性脓毒血症

张先生因为反复的腹泻，导致肠道屏障功能受损和肠道通透性增加，引发全身性细菌易位。6月20日，他突发高热伴寒战，体温超过39℃，结合病原学依据，考虑葡萄球菌感染。张先生病情反复，一度陷入胶着状态，随时有感染性休克、多脏器衰竭风险。联合外院感染专家会诊，予以万古霉素积极抗炎治疗，每日动态监测治疗过程中的感染指标、万古血药谷浓度、肾功能的变化。同时，积极给予免疫球蛋白，肠内营养滋养修复肠屏障等支持治疗。终于在7月2日，张先生体温波峰出现下降，降钙素原、白介素6水平较前降低，感染逐渐得到控制，这一关也终于挺了过来。

第四关：勇闯ICU获得性虚弱和代谢性脑病

张先生名字里有一个“亮”字，在每日的唤醒中，医护都亲切地叫他“亮亮”。但是整整半个月的腹泻和高热，亮亮不“亮”了，他醒后出现精神萎靡，全身肌肉萎缩严重，肌力差。经多学科会诊，考虑ICU获得性虚弱，这是一种重症患者出现的、没有明确原因的神经肌肉功能障碍综合征。经多学科会诊后，给予张先生4级康复训练方案，以减少身体的衰退，肌肉质量的损失，同时坚持合理的营养支持以及优化血糖管理。

7月2日，他从昏迷中苏醒，但随之而来的是抑郁和谵妄，考虑为缺氧引起的代谢性脑病。除了给予一定的药物辅助外，医护人员每天都来和他交谈打气，在家人、医护的积极心理干预下，笼罩在亮亮头顶的乌云终于散去。伴随着他的笑容，免疫机制也开始“苏醒”，身体状态一天天好起来。

“肠源性脓毒症是一种特殊类型的脓毒症，是肠道感染引发的全身反应。因其感染灶隐匿，常容易被忽视，给临床诊断带来一定的困难。肠源性脓毒症的诊断是基于肠道黏膜屏障功能(通透性)的评估联合患者的临床表现。”李岩介绍，肠源性脓毒症危害很大，重在预防，一旦发生，需要及时进行正确的治疗。目前肠源性脓毒症的治疗主要是抗菌感染治疗，先控制感染源，再进行原发病的治疗。感染是肠源性脓毒血症的始发因素，所以首先要积极控制肠源性感染，控制肠道的感染灶，彻底引流。再进行肠道黏膜屏障修复，免疫调节，维持内环境稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。如果是脓毒性休克患者，需进行液体复苏，维持组织器官的灌注，合并多脏器功能衰竭的患者需要器官功能支持治疗。

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